個人情報開示請求書・依頼書

個人情報保護法等に基づき、広域連合が保有する個人情報の開示を請求するときや、死者情報の開示を依頼するとき

申請書

• 個人情報開示請求書 （Word 47.0KB）
• 個人情報開示請求書 （PDF 82.8KB）
• 個人情報開示請求書（記入例） （PDF 173.1KB）
• 委任状(開示請求用) （PDF 63.4KB）
• 個人情報開示依頼書 （Word 47.5KB）
• 個人情報開示依頼書 （PDF 85.1KB）
• 委任状（開示依頼用） （PDF 61.7KB）
  なお、診療報酬明細書（レセプト）の開示を希望される場合は、事前に事務局までお問い合わせください。

添付書類

以下の区分により、開示請求時等に提示または提出してください。

本人確認書類

本人

• 本人確認書類（運転免許証、被保険者証、個人番号カードなど）

任意代理人

• 任意代理人の本人確認書類（運転免許証、被保険者証、個人番号カードなど）
• 委任状に以下のいずれかをあわせて提出
  (a)委任状に押印された印鑑の印鑑登録証明書（開示請求の前30日以内に作成されたものに限る）
  (b)開示対象者の本人確認書類

法定代理人

• 法定代理人の本人確認書類（運転免許証、被保険者証、個人番号カードなど）
• 成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（開示請求の前30日以内に作成されたものに限る）

死者情報の開示を依頼する場合

上記の本人確認書類に加え、開示依頼ができる者であることを証明する書類として以下のいずれかを提出してください。

• 戸籍全部（一部）事項証明書
• 住民票（除票）

なお、開示を希望する内容が、遺族本人の個人情報でもある場合は、自己の個人情報として開示請求できる場合があります。判断に迷う場合は、下記お問い合わせ先までご相談ください。

郵送して請求する場合

上記の本人確認書類のコピーに併せて、市町村が発行する「住民票の写し」の原本（開示請求の前30日以内に作成されたものに限る。）を提出してください。
※住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、そのコピーによる提出は認められません。

手数料

手数料は無料です。

ただし、写しの交付を希望する場合は、別途、写しの作成及び送付に係る費用を実費負担いただきます。

提出先

総務課総務係

手続きの流れ

下記、お問い合わせ先まで、請求書または依頼書を提出してください。
請求または依頼があった日の翌日から起算して15日以内に、開示等の決定を行います。
写しの交付を希望する場合は、決定通知書に納付書を同封しますので、所定の金融機関で納付してください。
納付確認後、郵送または窓口で開示します。